Het lymfesysteem loopt parallel aan het cardiovasculaire systeem (bloedcirculatie binnen het lichaam) en is essentieel voor de homeostase in het menselijk lichaam. De twee systemen functioneren apart van elkaar. Het cardiovasculaire systeem is een circulatiesysteem waarbij het lymfesysteem voor het transport zorgt en de twee systemen zijn onderling afhankelijk van elkaar. Het lymfestelsel wordt onderverdeeld in het diepe systeem (collectoren), het verbindende systeem (pre-collectoren) en de lymfecapillairen (microcirculatie). De collectoren en pre-collectoren hebben vaatkleppen, die samen met het spierweefsel in de vaatwanden zorgen voor peristaltiek en daarmee voor het afvoeren van het lymfevocht. Dit lymfevocht wordt via de lymfeknopen weer terug het veneuze systeem gevoerd. De lymfeknopen zijn belangrijke filters, die, daar waar nodig, tegelijk zorgen voor het activeren van immunologische reacties.

De microcirculatie bestaat uit een netwerk van bloedvaten (plexus) door het gehele lichaam. De microcirculatie is essentieel voor de gezondheid voor het weefsel. Dit gebeurt door middel van het uitwisselen van zuurstof en belangrijke voedingsstoffen. Schade aan de micro­circulatie veroorzaakt een hogere druk in de pre-collectoren en collectoren. Door de werking van het geactiveerde lymfestelsel keert deze hogere druk meestal weer spoedig terug naar een normale druk.

Alhoewel men lang dacht dat lymfe het overtollige vocht in het interstitium slechts voor tien procent terug transporteerde naar het veneuze systeem, suggereert nieuw onderzoek dat het lymfesysteem voor honderd procent voor reabsorptie in het veneuze stelsel zorgt.

Lymfoedeem
In het geval van schade aan de vaten van het lymfe­systeem kan er een verminderde transportcapaciteit ontstaan. Accumulatie van vocht in het interstitium zorgt voor een lokale, suprafasciale zwelling van het weefsel, die zich segmentaal kan verspreiden, of zelfs tot in een heel ledemaat. Deze aandoening noemt men lymfoedeem met een natuurlijke, progressieve en chronische prognose.
Secondair lymfoedeem ontstaat vaak na de behandeling van een borstcarcinoom, gynaecologisch of darmcarcinoom. Dit komt doordat de lymfeknopen verwijderd moeten worden om de progressie van de maligniteit tegen te gaan of doordat de lymfeknopen door de behandeling beschadigd raken.

Trauma en lymfoedeem
Naast de hierboven genoemde, meest voorkomende, kan er ook lymfoedeem ontstaan na ernstig trauma aan een ledemaat of een ander gebied. Alhoewel deze oorzaak klinisch bekend is, is er weinig onderzoek naar gedaan. Patiënten met een ernstige open breuk van de lange botten van het onderbeen, die gepaard gaat met veel weefselverlies, hebben een grote kans om lymfoedeem te ontwikkelen, vooral wanneer de weefselschade diep en wijd is. Daarbij komt dat de onderbenen weinig extra huid-, vet en spierweefsel hebben voor de primaire wondsluiting. Ook gaat het herstel van zo’n ernstige botbreuk vaak gepaard met meerdere operaties. Doordat de wond niet primair gesloten kan worden is er een zogeheten flapreconstructie nodig om het defect te sluiten. Een voordeel van zo’n reconstructie is wel dat dit zorgt voor een goed doorbloede weefselbedekking, hetgeen belangrijk is voor het herstel van de botbreuk.

Het lymfestelsel kan niet goed functioneren wanneer de hoeveelheid af te voeren lymfe groter is dan de transportcapaciteit. Er ontstaat een zwelling die blijft toenemen, met als resultaat een oncomfortabel, zwaar aanvoelend ledemaat, soms gepaard gaand met pijn. De onvermijdelijke ontwikkeling van littekenweefsel rondom het reconstructiegebied heeft een lokale belemmering van het lymfetransport tot gevolg.

Uit literatuuronderzoek is gebleken dat het lymfatisch stelsel
een grote rol heeft bij de wondgenezing, de belangrijkste risicofactor
voor terugkeren van een wond is lymfoedeem. (Malin Inghammar, 18 mei 2014)

Wondgenezing
Elke open wond heeft een risico van infectie, maar als het lymfesysteem beschadigd is en dus de immunologische functie verliest, wordt dat risico versterkt. De eerste fase van de genezing van een acute, open wond is het coagulatieproces, gevolgd door een complexe interactie van lymfocyten, macrofagen en granulocyten. Dit proces kan verhinderd worden door een niet optimaal werkend lymfesysteem. Herstel van de microcirculatiefunctie gaat in het algemeen gepaard met een verhoogde filtratie van plasma en een ophoping van lymfevocht in de dermis, hetgeen een dilatatie veroorzaakt in de pre-collectoren en collectoren. Het lymfestelsel is overbeladen, de druk in de lymfevaten is hoog en er is een risico van functioneel falen van het lymfesysteem.

Het is van cruciaal belang om het biochemische en anatomische genezingsproces van chirurgische wonden in kaart te brengen, evenals de rol die bloedsomloop hierbij speelt. Bij de vorming van littekenweefsel zijn het weefselherstel en de vorming van collagene vezels van belang.

Er is nog steeds weinig bekend over de regeneratie van de lymfecapillairen in open wonden. Onderzoek dat werd uitgevoerd bij dieren laat zien dat de lymfevaten langzamer herstellen dan het vasculaire stelsel. Een ander verschil is dat de lymfevaten zich vanuit de gezonde wondranden naar binnen toe lijken te ontwikkelen, terwijl het vasculaire herstel vanuit het granulatieweefsel plaats vindt.
 
Reconstructie chirurgie
Bij de behandeling van een open fractuur is een multidisciplinair team betrokken. Een open botbreuk wordt gezien als een chirurgisch noodgeval. Na fixatie van de fractuur moet het defect gesloten worden door middel van een ‘flap’. Er zijn verschillende manieren om deze flap te construeren, zoals huidtransplantatie, een lokale of regionale constructie van de flap, wanneer die vlakbij het defecte gebied liggen en de bloedtoevoer van eenzelfde hoofd­ader krijgen. Een meer complexe flapreconstructie is de constructie van een vrije flap, waarbij er spierweefsel, fascia, vet en huidweefsel wordt verwijderd uit het gebied dat zich proximaal van het defect bevindt. Deze vormen van reconstructie zorgen voor een goed doorbloed weefsel, dat de fractuur bedekt en een grotere kans op herstel biedt.

Naar vasculaire regeneratie wordt veel onderzoek gedaan. Ondanks het feit dat we ons bewust zijn van het belang van een goede lymfedrainage in en rond het wondgebied, is het vrijwel onbekend hoe de regeneratie van de lymfevaten verloopt.

Een aanhoudende zwelling, die zelfs maanden na de operatie nog bestaat, kan betekenen dat het lymfe­systeem een (te) hoge lading heeft en te weinig transportcapaciteit. Deze specifieke patiëntenpopulatie loopt het risico van secondair lymfoedeem. Vroegtijdige diagnose is noodzakelijk voor een gerichte behandeling.

Er bestaan studies die objectieve en subjectieve metingen hebben gedaan naar de lange termijn resultaten en wel tot zeven jaar na de operatie. In deze studies is vooralsnog geen speciale aandacht voor (langdurig) oedeem, al wordt wel aangetoond dat het aangedane been belastend is voor de patiënt.

Functionele imaging van lymfevaten
Tijdens een operatie wordt het lymfesysteem regelmatig beschadigd. Dit komt waarschijnlijk doordat de individuele vaten fragiel, doorschijnend en vrijwel onzichtbaar zijn. Manieren om de vaten zichtbaar te maken zijn een MRI-scan, een lymfescintigram en een CT scan. Dit diagnostische beeldmateriaal wordt echter verkregen met behulp van contrastvloeistof, dat radioactief materiaal bevat en wordt gezien als invasief. Een opkomende techniek, die gebruik maakt van Indocyanine Green (ICG), blijkt een van de minst invasieve procedures te zijn bij het zichtbaar maken van het lymfestelsel. ICG wordt al jaren gebruikt bij diagnosetesten naar de lever- en hartfunctie. Deze fluorescerende contrastvloeistof bindt zich aan grote moleculen, zoals albuminemoleculen. Na een intradermale injectie met een kleine hoeveelheid (0,2mL) bindt de ICG zich onder andere aan de albuminemoleculen in het interstitium. De reabsorptie van albumine door de endotheelcellen zorgt voor een fluorescerend patroon dat het het oppervlakkige lymfestelsel (de plexus) weergeeft. Dit wordt zichtbaar door excitatie met behulp van licht van ongeveer 780 nm. Vervolgens kan het fluorescentiepatroon worden vastgelegd met ‘real-time imaging’. Hiervoor wordt een CCD-camera gebruikt, die een filter achter de lens bevat (ongeveer 850 nm), waardoor de ICG zichtbaar wordt en het beeld niet wordt verstoord door het excitatielicht.

Bron: NTVW3 maart 2014

Interessante links
NLNet (Nederlands Netwerk voor Lymfoedeem en Lipoedeem)